home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Educational Software Cooperative 4 / Educational Software Cooperative 4.iso / mart30 / orderfrm.txt < prev    next >
Text File  |  1995-07-13  |  3KB  |  59 lines
  1.    AJF Consulting, Inc. / Pik A Program Order Form:
  2.  
  3.    Please send this completed order form, along with payment to:
  4.  
  5.    Pik A Program (tm)           TOLL FREE (Orders only)  1-800-TOREGISTER
  6.    13 Saint Marks Place                                        (867-3447)
  7.    New York, NY  10003          Telephone:  (212) 598-4939
  8.    USA                          Fax:        (212) 228-5879
  9.    Compuserve:  74777,3233      Internet:   74777.3233@compuserve.com
  10.  
  11.    _________________________________________________________________
  12.    (Name)
  13.    _________________________________________________________________
  14.    (Company)
  15.    _________________________________________________________________
  16.    (Street1)
  17.    _________________________________________________________________
  18.    (Street2)
  19.    _________________________________________________________________
  20.    (Town)                                       (State)     (Zip)
  21.    _________________________________________________________________
  22.    (Telephone)               (Fax)             (Country if outside USA)
  23.  
  24.    You will get a diskette containing the latest full version of the
  25.    program.  Shipping within North America is $4.00 for your entire order,
  26.    whether you order 1 or 100 items.  (If overseas order, include
  27.    $4.00 per item.)
  28.  
  29.    QUANTITY   ITEM                    PRICE EACH      TOTAL
  30.    ------------------------------------------------------------------
  31.               MIDIART for Windows     US $25.00       US $
  32.    ------------------------------------------------------------------
  33.               Shipping                US $4.00        US $4.00
  34.    ------------------------------------------------------------------
  35.               Tax (NYS residents only)    ____%       US $
  36.    ------------------------------------------------------------------
  37.               TOTAL                                   US $
  38.  
  39.    Orders are sent on 3.5" diskettes unless otherwise requested.
  40.    Prices good through 12/96, subject to change thereafter.
  41.  
  42.    I am paying by: 
  43.    (  ) CHECK    (  ) VISACARD   (  ) MASTERCARD  (  ) AMERICAN EXPRESS 
  44.    (  ) CASH  (by registered mail only, please)   (  ) DISCOVER CARD
  45.  
  46.    Number:  ______-______-______-______        Exp. date:  ___-___
  47.  
  48.    _____________________________________        _____-_____-_____
  49.    (Signature)                                  (Date)
  50.  
  51.  
  52.    We would appreciate it if you would tell us where you first heard
  53.    about this program.  Thank you.
  54.  
  55.    [  ] BBS - which one?______________________________________
  56.    [  ] Friend    [  ] Retail store package    [  ] CD-ROM
  57.    [  ] Magazine - which one?_________________________________
  58.    [  ] Other - ______________________________________________
  59.